参加申込書
（FAX. 03-3411-0185・Mail：deafblind@kankakuki.jp）

必要事項をご記入のうえ、メールFAXにてご返送ください。（該当なしは空欄で結構です）
申込日：　月　日

1.氏名(ふりがな）・必須

2.ご連絡先・必須
TEL又はFAX：
メールアドレス：
※配布資料をご希望の方はパソコンで受信できるアドレスをお願いします

3.ご所属をお選びください。・必須　複数選択可
(1)医療機関（機関名：　　　　　　　）
(2)福祉関連施設（施設名：　　　　　　　　）
(3)教育関連施設（施設名：　　　　　　　　）
(4)盲ろう支援団体（団体名：　　　　　　　　）
(5)盲ろう当事者家族
(6)通訳・介助員（ご担当有）
→6を選んだ方はご担当の盲ろう者のお名前をご記入ください（　　　　　　　　）
(7)通訳・介助員（担当なし、個人参加）
(8)その他（　　　　　　　　）

※3で1～4を選んだ方はご所属の施設・団体名・友の会名をご記入ください。・必須

4.セミナーの参加方法をお選びください。・必須
(1)現地参加
(2)Zoom参加
(3)未定

5.参加人数・必須
申込者様を含めた参加人数をご記入ください（Zoomの場合は１つのアカウントから参加される方の人数）　人

6.資料
【情報保障が必要な方】
情報保障のための資料をご用意しております。手渡し以外は事前にお届けいたします。

6-1.ご希望の形式をお知らせください。
(1)普通文字
(2)拡大文字
(3)点字
(4)テキストデータ（メールのみ）

6-2.ご希望の受取方法をお知らせください。
(1)会場手渡し（現地参加のみ）
(2)郵送
(3)メール

以下、該当のある方のみご回答ください。

7.障害種別について
(1)盲ろう・全盲ろう
(2)盲ろう・弱視ろう
(3)盲ろう・弱視難聴
(4)盲ろう・全盲難聴
(5)視覚障害
(6)聴覚障害
(7)その他の障害（　　　　　　　　　　　　）
(8)障害なし

8.希望する情報保障
(1)全体手話通訳
(2)PC要約筆記

9.（現地参加者のみ）当日の移動について
・盲導犬の有無：有・無
・車いすの有無：有・無　※会場での貸出しはありません

以上